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Ärger im Praxisalltag vermeiden: Die Erstellung von detaillierten Therapieplänen

Beim privat versicherten Patienten werden nach Befunderhebung, Anfertigung von Röntgenbildern und Besprechung der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten ein oder mehrere Therapieplan/-pläne für die prothetische Versorgung erstellt. Diese/-n reicht der Patient bei seiner Versicherung ein, um abzuklären, welcher Betrag ihm gemäß seinem vereinbarten Tarif erstattet wird.

 

 

Die neue prothetische Versorgung ist eingegliedert und der Patient verlässt zufrieden die Praxis. Nach Erhalt der Rechnung beschwert sich der verärgerte Patient, weil die abgerechnete Behandlung deutlich über der Schätzung im Therapieplan liegt. Aus diesem Grund stellt sich zudem seine Versicherung in der Erstattung des Rechnungsbetrages quer.

Was ist schief gelaufen? – Hier die möglichen Ursachen:
•    Das Honorar wurde in der Rechnung mit einem höheren Steigerungsfaktor abgerechnet als im
     Therapieplan angegeben.
•    Die erforderlichen Begleitleistungen für den/die zu behandelnden Zahn/Zähne (z. B. Ä5000, GOZ
     0090, 0100, 2330, 2340, 2360 ff., 2180, 2195, 2197, 3070, 4070/4075), die allgemeinen Leistungen (z. B.
     GOZ 0050, 0060, 0070, 0080) und ggf. Leistungen nach GOZ 8000 ff. wurden nicht in die Planung
     eingerechnet.
•    Die verwendeten Materialien gem. § 4 Abs. 3 GOZ (z. B. Lokalanästhetika, Abformmaterialien, Einmal-
     Ni-Ti-Feilen, konfektionierte Stifte, Implantate, Safescraper, Knochenersatzmaterialien, Membranen)
     wurden nicht berücksichtigt.
•    Die zahntechnischen Leistungen des Fremd- oder Praxislabors wurden zu niedrig geschätzt.

Mit den Paragrafen 630c Abs. 3 und 630e Abs. 1 und 2 BGB wurden im Jahr 2013 die Patientenrechte gestärkt. Der Zahnarzt ist durch das Patientenrechtegesetz gefordert, seine wirtschaftliche Informationspflicht gegenüber dem Patienten zu erfüllen. Demnach sind dem Patienten möglichst präzise die Versorgungsart, die Alternativen und der Umfang der Behandlung zu erläutern sowie die voraussichtlichen Kosten der zahnärztlichen Behandlung detailliert aufzugliedern.

Neben dem Befundschema mit den Befund- und Planungs- kürzeln sollten, orientiert an § 10 GOZ für die Rechnungs- legung, folgende Angaben im Therapieplan nicht fehlen:
•    die voraussichtlich anfallenden Leistungen nach GOZ/ GOÄ mit Anzahl,
•    auch die Analogleistungen entsprechend § 6 Abs. 1 GOZ,
•    die Bezeichnung der einzelnen Leistungen,
•    die Bezeichnung des zu behandelnden Zahnes,
•    das geschätzte Honorar einschließlich der voraussichtlichen Steigerungsfaktoren,
•    die geschätzten Material- und Laborkosten.

Gerechtfertigt ist die Angabe von Steigerungsfaktoren über dem 2,3-fachen Faktor, wenn in der Planungsphase ein nach Zeitaufwand, Schwierigkeit oder Umständen aufwendiger Behandlungsverlauf zu erwarten ist. Eine Begründung im Therapieplan ist nicht vorgeschrieben, sondern gemäß § 10 GOZ erst bei Erstellung der Rechnung erforderlich.

Die konservierend/chirurgischen Begleitleistungen können einen erheblichen Anteil der Behandlungskosten ausmachen. Eine pauschale Schätzung der Begleitleistungen ist möglich und ausreichend. Mit einer individuellen Zusammenstellung der notwendigen Begleitleistungen je Zahn mit Anzahl und Aufwand ist der Therapieplan für den Patienten transparenter. Das Anlegen einer Leistungskette in der Praxis-Software mit eventuellen Begleitleistungen beschleunigt das Erstellen des Therapieplanes.

Seit 01.01.2012 gibt der § 9 Abs. 2 GOZ dem Zahnarzt vor, seinem Patienten vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag des gewerblichen oder praxiseigenen Labors anzubieten und auf dessen Verlangen in Textform vorzulegen, wenn die voraussichtlichen Kosten 1.000 € überschreiten. Dieser Kostenvoranschlag muss die Gesamtkosten der zahntechnischen Leistungen und die verwendeten Materialien enthalten. Die  zusätzlich berechnungsfähigen Materialien gem. § 4 Abs. 3 GOZ (z.B. Abformmaterial, Stifte) sollten gesondert erfasst werden.

Zusätzlich ist der Patient unverzüglich auch in Textform darüber zu unterrichten, wenn ein Überschreiten der zahntechnischen Kosten um mehr als 15 Prozent zu erwarten ist. Wenn der Patient diese Möglichkeiten ablehnt, ist eine Dokumentation über diesen Sachverhalt in der Patientenkartei sinnvoll.

Viele Versicherungen fordern über die vertraglichen Bestimmungen vor Behandlungsbeginn die Vorlage eines entsprechenden Therapieplanes. Das gilt bei einigen Kostenträgern nicht nur für prothetische Versorgungen, sondern auch wenn umfangreiche konservierende, endodontische, parodontal-chirurgische, funktionsanalytische Behandlungsmaßnahmen oder Schienentherapien medizinisch notwendig sind.

Machen Sie den Patienten darauf aufmerksam und veranlassen Sie ihn, seinen Versicherungsvertrag dahingehend zu prüfen.

Bei komplexen, lang dauernden Behandlungen (z. B. Augmentation mit Implantation und Suprakonstruktion) empfiehlt es sich, zur besseren Übersicht für den Patienten die Behandlungsschritte auch mit separaten Therapieplänen zu erfassen:
1.    Therapieplan für DVT, Analyse, Augmentation und Nachsorge
2.    Therapieplan für Bohrschablone, Implantation und Nachsorge mit Material- und Laborkosten
3.    Therapieplan für Freilegung der Implantate, Weichgewebemanagement und Nachsorge
4.    Therapieplan für Suprakonstruktion, FAL mit Material- und Laborkosten

Für jeden Behandlungsschritt ist die Leistung nach GOZ 0030 bzw. 0040 für die Erstellung des Therapieplanes gesondert abrechenbar.

Wie bei der Befunderhebung und der Auswahl einer optimalen Versorgung lohnt sich die Sorgfalt auch bei Erstellung des Therapieplanes. Wenn Umstände und Schwierigkeiten auftreten, die in der Planung nicht absehbar waren, ist der Patient unverzüglich über die Abweichungen im Behandlungsablauf zu informieren. Danach sollte die schriftliche Abänderung oder Ergänzung des Therapieplanes erfolgen.

Der Beschluss des GOZ-Ausschusses der LZK BW vom 08.10.1999/04.07.2012 sagt beispielhaft aus:
„Nach der herrschenden Rechtsprechung ist bei umfangreichen Behandlungen, ferner auf Verlangen des Patienten, ein Heil- und Kostenplan zu erstellen. Falls der Umfang nicht definitiv überschaubar ist, ist im Heil- und Kostenplan ausdrücklich auf diesen Sachverhalt hinzuweisen. Ändert sich während der Behandlung aus medizinischen Gründen die Therapie, so muss bei einer wesentlichen Erhöhung der Gesamtkosten ein neuer Heil- und Kostenplan erstellt werden, der erneut berechnungsfähig ist …“

Bei Überschreitungen der Kostenschätzung ist bei gerichtlichen Auseinandersetzungen das Recht meist auf der Seite des Patienten. Überschreitungen werden in der Rechtsprechung unterschiedlich bewertet. Bis zu 15, teilweise 20 Prozent werden noch als angemessen angesehen. Überschreitungen der geschätzten Kosten bis ca. 10 Prozent werden i.d.R. noch als nicht wesentlich bezeichnet.

Hierzu ein paar Urteile mit ihren Kernaussagen:
Im Sinne des OLG Brandenburg (Az.: 12 U 31/06 vom 14.09.2006) stellt das Urteil fest, dass ein Heil- und Kostenplan grundsätzlich verbindlich ist. Der Zahnarzt ist vor Beginn der geplanten Behandlung und bei Aufstellung des Heil- und Kostenplanes regelmäßig in der Lage, die von ihm zu erbringenden Leistungen zu überblicken. Müsste sich der Zahnarzt nicht an den von ihm erstellten Kostenvoranschlag halten, wäre dieser für den Patienten wertlos und eine finanzielle Planung für ihn nicht möglich.

Bei Abfassung der Kostenschätzung ist unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des LG Bielefeld (Urteil vom 07.01.1981 – Az.: 2 S 258/80) zu berücksichtigen, dass der Betrag in der Regel nicht um mehr als 25 Prozent überschritten werden sollte, ohne den Patienten rechtzeitig, d.h., wenn er sich noch für eine Alternative entscheiden kann, davon in Kenntnis zu setzen. (Achtung GOZ 2012 § 9: … ist der Patient unverzüglich  zu unterrichten, wenn ein Überschreiten der zahntechnischen Kosten um mehr als15 Prozent zu erwarten ist.)

Eine Überschreitung von 27,7 Prozent hat der BGH mit Urteil vom 06.11.1981 (NJW-RR 87, 337) nicht mehr toleriert.

Maßgeblich ist diese Rechtsprechung auch für gesetzlich versicherte Patienten. Das Verfahren zum gesetzlichen Heil- und Kostenplan ist in § 87 Abs. 1 SGB V beschrieben. Im Unterschied zu privat Versicherten muss der Heil- und Kostenplan die Gesamtplanung enthalten und ist vor Beginn der Behandlung der Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen. Der gesetzlich Versicherte erhält Festzuschüsse, die sich an seinem Befund orientieren.

Die Krankenkasse kann den Befund, die Notwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Ohne vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse darf mit der Behandlung nicht begonnen werden.

Für den Befund und die geplante Versorgung sind die auf dem Heil- und Kostenplan angegebenen Kürzel zu verwenden. Ändert sich im Laufe der Behandlung die Planung, ist  der Heil- und Kostenplan der Krankenkasse erneut zur Genehmigung vorzulegen. Der Zahnarzt darf für die Planung oder Erstellung eines Heil- und Kostenplanes keine Gebühr vom Versicherten verlangen.

Fazit: Egal ob gesetzlich oder privat versichert: Der Patient freut sich, wenn seine Rechnung bzw. Eigenanteilsrechnung niedriger ausfällt, als er ursprünglich durch die Kostenschätzung erwartet hat. Nur ein zufriedener Patient  fühlt sich an seine Zahnarztpraxis gebunden und wird sie gerne weiterempfehlen.

Wertvolle Informationen hat die Bundeszahnärztekammer im Positionspapier „Heil- und Kostenpläne“ vom 14.06.2018 zusammengefasst auf ihrer Homepage eingestellt.