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Eine Frau mit weißem Blazer sitzt vor einem Computer und hat das Handy in der linken Hand und in der rechten Hand einen Kugelschreiber.

Patientenbezogene Begründungen: Die wichtigsten Fragen und Antworten

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Nahezu täglich grüßen Erstattungsschwierigkeiten aufgrund (angeblich) nicht patientenbezogener Begründungen. Lesen Sie hier die wichtigsten Fragen und Antworten rund um die patientenbezogene Begründung.

Vor allem die Beihilfestellen von Bund und Ländern sowie die Postbeamtenkrankenkasse verweigern häufig die Erstattung von Faktoren, die über dem Schwellenwert (Faktor 1,8 bzw. 2,3) liegen. Als Grund wird ein (angeblich) fehlender Patientenbezug der Begründung angeführt. Die Praxis ist bei Erstellung der Rechnung verpflichtet, sich an die Vorgaben der GOZ bzw. der GOÄ zu halten.

In § 5 Abs. 2 GOZ bzw. GOÄ ist geregelt, dass Überschreitungen des Schwellenwertes zulässig sind, wenn Besonderheiten in den Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Diese Bemessungskriterien sind:

  • die Schwierigkeit,
  • der Zeitaufwand,
  • die Umstände bei der Ausführung einer Leistung.
  • Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein.

 

Speziell personenbezogene Begründungen hingegen hat der Verordnungsgeber nicht verlangt. Dies ist ein rein internes Kriterium einiger Kostenträger. Es hat leider zur Folge, dass auch vollkommen korrekt berechnete und begründete Leistungen oft nur eingeschränkt erstattet werden. Es ist zu empfehlen, dass wenn eine patientenbezogene Begründung vorliegt, diese auch in der Rechnung angegeben wird.


Was bedeutet patientenbezogen überhaupt?

Der Grund der Erschwernis oder der Zeitverzögerung muss in der Person des/der Patient:in liegen und nicht etwa beispielsweise rein technische Merkmale aufweisen.
 

Was bringen dieser Patient:innen mit, das die Behandlung erschwert bzw. verlängert hat?

Oftmals stehen in der Anamnese Grunderkrankungen oder Medikationen, die einen Einfluss auf die gesamte Behandlung nehmen können. Zum Beispiel: motorische Einschränkungen, Schwindelzustände oder die Einnahme von Antikoagulantien. Weitere Angaben können der Dokumentation der Behandlung bzw. der einzelnen Behandlung entnommen werden. Zum Beispiel: labiler Kreislauf, akute Bewegungseinschränkungen, entzündlich verändertes Gewebe, anatomische Besonderheiten usw. Viele weitere Beispiele sind im DZR BegründungsManager bzw. in DZR H1 – dem modernen Honorarportal – zu finden.
 

Wie wird eine Begründung formell korrekt aufgebaut?

Sie kann kurz und stichwortartig sein. Muss aber aussagekräftig sowie fachlich und sachlich nachvollziehbar sowie laienverständlich sein. Ebenso muss erkennbar sein, welches Bemessungskriterium (Schwierigkeit/Zeitaufwand/ Umstände bei der Ausführung) zutrifft.

Es muss deutlich hervorgehen, warum es zum Beispiel besonders schwierig oder zeitaufwendig war. Es reicht nicht aus, lediglich das Bemessungskriterium und die Tätigkeit zu beschreiben (z. B. überdurchschnittliche Umstände beim Legen der Füllung).


Beispiele für korrekte Begründungen:

  • extrem zeitaufwendige und schwierige Befunderhebung wegen massiver Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule
  • überdurchschnittlich hoher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen Morbus Parkinson


Zuerst wird beschrieben, um welches Bemessungskriterium es sich handelt, anschließend wird der Grund der Erschwernis, des Zeitaufwands oder der Umstände beschrieben.
 

Gibt es Begründungen, die immer akzeptiert werden?

Eine Garantie, dass eine Begründung akzeptiert wird, gibt es nicht.


Und der Tipp mit dem Patientennamen in der Begründung?
Es wird immer wieder empfohlen, den Patientennamen in einer Begründung aufzuführen. Unsere Erfahrungen zeigen, dass es vereinzelt etwas bewirken kann, aber leider auch oftmals nicht zum gewünschten Erfolg führt. Flächendeckend bei allen Begründungen den Namen aufzuführen, macht unseres Erachtens keinen Sinn.


Muss eine Begründung auf Anforderung des/ der Patienten/Patientin näher erläutert werden?

Ja, nach § 10 Abs. 3 GOZ ist dem/der Patienten/Patientin auf Verlangen die Begründung näher zu erläutern. Fordert der/die Patient:in eine weitere Begründung, weil der Kostenträger die vorhandene nicht anerkannt hat, kann eine ergänzende angegeben werden, sofern diese vorlag.

 

 

Sie haben weitere Fragen zu patientenbezogenen Begründungen?

Das DZR Kompetenzcenter GOZ/GOÄ/BEMA steht Ihnen bei Fragen gerne zur Verfügung.