Im Streitfall ein Beweis

Sorgfältige Behandlungsdokumentation ist unerlässlich – und kann Sie vor vielem bewahren.

Als Zahnarzt können Sie darauf vertrauen, dass Gerichte Ihrer Behandlungsdokumentation sehr großes Gewicht beimessen. Verklagt Sie ein Patient und Sie können eine detaillierte, medizinisch plausible und schlüssige Dokumentation der Behandlung vorlegen, die keine Lücken oder Fehler erkennen lässt, dann wird das Gericht davon ausgehen, dass die Behandlung genauso stattgefunden hat wie von Ihnen beschrieben. Im Streitfall beweist die Dokumentation, dass eine bestimmte Leistung erbracht wurde und abgerechnet werden durfte.

Befunde, Behandlungsmaßnahmen, Aufklärungsgespräche und Ähnliches zu dokumentieren liegt in Ihrem eigenen Interesse. Dokumentationsfehler lösen alleine noch keine Haftung aus. Wenn aber ein Patient gegen Sie klagt, weil zum Beispiel die zahnärztliche Behandlung nicht de lege artis* durchgeführt wurde und dem Gericht auffällt, dass Ihre Dokumentation unvollständig ist, fällt Ihnen das auf die Füße:

Der Patient profitiert von einer sogenannten Beweiserleichterung. Das Gericht vermutet einfach, dass die von Ihnen nicht dokumentierte Maßnahme tatsächlich nicht vorgenommen oder nicht dokumentierte Befunde nicht erhoben wurden. Sie können dann zwar versuchen, die Vermutung zu widerlegen. Aber gerade in Zahnarzthaftpflichtsachen gelingt das kaum. Im schlimmsten Fall führt die unterlassene Dokumentation zur Annahme eines Befunderhebungsfehlers, weil von Ihnen als Zahnarzt verlangt wird, dass Sie eine vollständige Anamnese durchführen. Durch eine mangelhafte Dokumentation verlieren Sie einen Prozess, den Sie sonst gewonnen hätten.

Eine sorgfältige Dokumentation zahlt sich nicht nur bei Gericht aus. Vielmehr schreiben das Berufs- und das Standesrecht sowie § 630 f BGB Zahnärzten vor, Behandlungen ihrer Patienten zu dokumentieren. Die Dokumentation von Zahnarztbehandlungen sollte umfassend und detailliert sein.

Dazu gehören Angaben zur Anamnese, zur klinischen Untersuchung, zur Diagnose und zu den Therapieoptionen, einschließlich der vom Patienten gewählten Behandlungsmethode. Notieren Sie, dass Sie die Behandlung durchgeführt haben, sowie die verwendeten Materialien.

Darüber hinaus sind auch etwaige Komplikationen oder unerwünschte Ereignisse während oder nach der Behandlung auf zuzeichnen. Die Dokumentation muss ermöglichen, den Verlauf der Behandlung nachzuvollziehen und gegebenenfalls Anpassungen vorzunehmen.