Aufbaufüllung oder Krone nach außervertraglicher Wurzelkanalbehandlung: Kassenleistung oder doch rein privat?
Eine Wurzelkanalbehandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung unterliegt strengen Richtlinien. Was gilt es zu beachten?
Eine Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung ist nur dann angezeigt, wenn die Aufbereitbarkeit und Möglichkeit der Füllung des Wurzelkanals bis beziehungsweise bis nahe an die Wurzelspitze gegeben sind. Die Wurzelkanalbehandlung von Molaren ist in der Regel nur angezeigt, wenn
- damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann
- eine einseitige Freiendsituation vermieden wird
- der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird
Soll eine Wurzelkanalbehandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung durchgeführt werden, muss sie zudem "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich" sein.
Hierzu steht im Sozialgesetzbuch (SGB), Fünftes Buch, drittes Kapitel, § 12:
Wirtschaftlichkeitsgebot: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
–– Sozialgesetzbuch (SGB), Fünftes Buch, drittes Kapitel, § 12
Daraus ergibt sich, dass eine Vielzahl der endodontischen Behandlungen bei Kassenpatientinnen und -patienten privat nach GOZ berechnet werden müssten. Vor allem, wenn eine aufwendige Wurzelkanalbehandlung unter dem Mikroskop durchgeführt wird.
Doch wie geht es weiter, wenn die Wurzelkanalbehandlung außervertraglich vereinbart und erfolgreich durchgeführt wurde?
Immer wieder stellt sich folgende Frage: Hat die Patientin oder der Patient einen Anspruch auf die Kassenleistung für eine Aufbaufüllung und/oder Krone, wenn die Wurzelkanalbehandlung aufgrund der Richtlinien rein privat erfolgen musste?
Die Antwort lautet: Ja.
Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen Berlin, München, Stuttgart, Hamburg und Nordrhein sind sich einig: Wenn ein Zahn nach der privat durchgeführten endodontischen Behandlung eine gute Prognose aufweist, hat die Patientin oder der Patient einen Anspruch auf die Leistung der gesetzlichen Krankenkasse. Ausschlaggebend ist der Befund bei der Erstellung des Heil- und Kostenplans. Alle im Zusammenhang stehenden Leistungen können ebenso über die GKV berechnet werden.
Autorin: Sarah Zentner, DZR Kompetenzcenter GOZ/GOÄ/BEMA
Dieser Artikel erschien ursprünglich in der Ausgabe 04/2024 des DZR Xtrablatt.