5 Tipps für eine gute Dokumentation in der Praxis
Die Erfahrung zeigt, dass das Thema Dokumentation in Praxen häufig nur oberflächlich behandelt wird. Dies kann im Zweifelsfall zu einem bösen Erwachen und zu erheblichen Honorarverlusten führen.
Im Streitfall gilt die Faustregel, dass alles, was nicht ordnungsgemäß dokumentiert ist, auch nicht abgerechnet werden kann beziehungsweise nicht erbracht wurde (§ 630h Abs. 3 BGB). Wir haben fünf wichtige Tipps für Sie zusammengefasst:
Tipp 1: Aufklärung über Behandlungsalternativen
Gemäß § 630e Patientenrechtegesetz muss der Patient auf Behandlungsalternativen hingewiesen werden. Dieses Gespräch zwischen behandelndem Zahnarzt und Patient muss zwingend in der Karteikarte dokumentiert werden.
Tipp 2: Indikation und Auswertung von Röntgenaufnahmen
Eine Röntgenaufnahme darf nur angefertigt werden, wenn die betroffene Person aus der Untersuchung einen erheblichen Nutzen zieht und das Strahlenrisiko im Verhältnis dazu gering ist. Dass dies der Fall ist, muss also dokumentiert werden. Ebenso ist es zwingend erforderlich, alle auf dem Röntgenbild erkennbaren Befunde zu dokumentieren.
Tipp 3: Behandlungsergebnisse notieren
In der Karteikarte werden in den meisten Fällen Leistungen wie beispielsweise die Durchführung einer Vitalitätsprüfung (ViPr) dokumentiert, nicht jedoch das Ergebnis. Zu einer ausreichenden Dokumentation gehört aber in jedem Fall auch das Ergebnis einer Untersuchung oder Behandlung.
Tipp 4: Zahnangaben nicht vergessen
Gemäß § 10 Abs. 2 GOZ ist eine Zahnangabe verpflichtend in der Karteikarte zu dokumentieren. Bei vielen Leistungen (sk, Mu, Ä1 etc.) wird dies jedoch häufig vergessen.
Tipp 5: Verwendete Materialien dokumentieren
Eine unzureichende Dokumentation der verwendeten Materialien kann zu massiven finanziellen Einbußen führen. Daher sollten Sie immer darauf achten, Art und Menge entsprechend zu dokumentieren.
Da die Zeit in den Zahnarztpraxen knapp ist, wäre ein weiterer Tipp die Erstellung von Dokumentationsbausteinen. Diese müssen dann im Laufe der Behandlung nur noch individualisiert werden.
Dieser Artikel erschien ursprünglich in der Ausgabe 04/2024 des DZR Xtrablatt.
