Sachkostenliste: Das sollten Praxen beachten
Es ist allgemein bekannt, dass die Abrechnung zahntechnischer Leistungen im Rahmen privatzahnärztlicher Behandlungen in § 9 Abs. 1 GOZ geregelt ist. Hier wird festgelegt, dass der Zahnarzt bzw. die Zahnärztin die tatsächlich entstandenen, angemessenen Material- und Laborkosten abrechnet. Unser täglicher Umgang mit den Leistungsabrechnungen der Kostenträger zeigt, dass gerade im Bereich der Material- und Laborkosten stark gekürzt wird.
Die Kosten für zahntechnische Leistungen werden auf ein der Versicherung angemessen erscheinendes Niveau reduziert. Häufig nehmen die Kostenträger Bezug auf "Durchschnittspreise", die in den sogenannten Sachkostenlisten/Preis-Leistungsverzeichnissen geregelt sind. Versicherte erhalten eine geringere Erstattung und der Ärger darüber ist meist groß. Oft wissen Versicherte nicht, dass eine solche Liste tariflich vereinbart ist. Dem entgegen gibt es auch Fälle, in denen der Tarif dahingehend keine Beschränkung beinhaltet und die Versicherung trotzdem auf dieser Grundlage erstattet.
Was sind Sachkostenlisten und Preis-Leistungs- Verzeichnisse?
Dabei handelt es sich um ein und dasselbe. Private Krankenversicherungen haben für sich eigene Preise für zahntechnische Leistungen ermittelt und in Sachkostenlisten/Preis- Leistungs-Verzeichnissen festgelegt. Diese sind in vielen Fällen Bestandteil der privaten Krankenversicherungstarife.
Ein Nachteil ist, dass die Preise der zahntechnischen Leistungen aus diesen Listen bei manchen Versicherungen nicht regelmäßig neu kalkuliert werden – sie werden nicht an die Inflation angepasst und die Erstattung erfolgt auf der Basis veralteter Preise. Das führt dazu, dass die Versicherten höhere Eigenanteile haben, was wiederum zu vielen Diskussionen in den Praxen führt.
Zusätzlich stellt sich das Problem, dass in die Kalkulation der Versicherung keine betriebswirtschaftlichen Faktoren der zahntechnischen Labore einfließen. In der Regel werden "Vergleichswerte diverser zahntechnischer Labore" zur Ermittlung der Angemessenheit herangezogen. Es kann aber keine allgemein üblichen Preise für ganz Deutschland geben. Ein zahntechnisches Labor aus der Stadt hat vermutlich höhere betriebswirtschaftliche Kosten als ein Labor in einer ländlichen Gegend. Die Sachkostenlisten greifen diese regionalen Unterschiede nicht auf.
Was sollte die Praxis beachten?
Wie zu Beginn bereits ausgeführt, rechnet die Praxis die tatsächlich entstandenen angemessenen zahntechnischen Kosten ab. Gegenüber dem Zahnarzt bzw. der Zahnärztin entfalten Sachkostenlisten keine Wirkung – die Praxis ist in ihrer Abrechnung keinesfalls daran gebunden (LG Stuttgart vom 19.11.1998 - Az.: 6 S 48/98 -/- 1 C 2822/97 AG Stuttgart – Bad Cannstatt; AG Düsseldorf vom 25.01.2000 Az.: 48 C 13977/99; AG Köln vom 30.06.2003 - Az.: 116 C 110/02; LG Köln vom 29.09.2004 - Az.: 23 S 42/04 -/-146 C 185/03 AG Köln). Wir raten ausdrücklich davon ab, gegenüber den Patienten/Patientinnen Aussagen zur genauen Höhe der Erstattung der Leistungen zu treffen und/oder mitzuteilen, dass alles erstattet wird.
Allerdings besteht die Verpflichtung zur wirtschaftlichen Aufklärung. § 9 Abs. 2 GOZ regelt, dass der Zahnarzt/die Zahnärztin den Zahlungspflichtigen vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag des gewerblichen oder praxiseigenen Labors über die voraussichtlich entstehenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten hat. Auf Verlangen ist dieser in Textform vorzulegen, sofern die Kosten insgesamt voraussichtlich einen Betrag von 1.000 Euro überschreiten. Damit kann der/die Patient:in im Vorfeld eine Kostenübernahme mit der Versicherung abklären.
Um sicherzugehen, empfiehlt sich auch unter 1.000 Euro ein Kostenvoranschlag, da es selbst bei geringen Kosten zu beträchtlichen Kürzungen aufgrund der Sachkostenlisten kommen kann. So können Auseinandersetzungen mit Patienten und Patientinnen im Nachhinein vermieden werden. In jedem Fall sollte darauf hingewiesen werden, dass nicht nach der Sachkostenliste oder dem Preis-Leistungsverzeichnis berechnet wird.
Was sollten Patienten bzw. Versicherte beachten?
Zunächst ist von den Versicherten der Versicherungsvertrag/ Tarif hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit von Material- und Laborkosten zu prüfen. Voraussetzung ist, dass die Versicherung zahntechnische Leistungen nach ihrem Verzeichnis erstatten kann, ist die wirksame Aufnahme einer Sachkostenliste in den Versicherungsvertrag (BGH-Urteil vom 18.01.2006 – Az.: IV ZR 244/04).
Ist das nicht der Fall, muss die Versicherung die zahntechnischen Leistungen in vollem Umfang erstatten oder beweisen, dass diese tatsächlich nicht entstanden oder nicht angemessen sind. Beurteilt werden kann das allerdings nur durch neutrale Institutionen/Personen (z. B. ein/e Gutachter:innen der Bezirks- oder Landeszahnärztekammern).
Autorin:
Franca Fischkandl, DZR Kompetenzcenter GOZ/GOÄ/BEMA
Das DZR Kompetenzcenter GOZ/GOÄ/BEMA steht Ihnen gerne zur Verfügung.
Telefon: 0711 99373 4200
E-Mail: goz2.stgt@dzr.de
Dieser Artikel wurde erstmalig in der Ausgabe 2/2023 des Xtrablatts veröffentlicht.