Was ist zu tun, wenn Patienten die elektronische Gesundheitskarte (eGK) vergessen oder nicht nachreichen

Gemäß § 18 Abs. 1 und Anlage 10 BMV-Z sind gesetzlich Versicherte verpflichtet, die elektronische Gesundheitskarte (eGK) oder einen Anspruchsnachweis bei der ersten Inanspruchnahme der Zahnärztin oder des Zahnarztes im Quartal vorzulegen. Die Zahnärzte müssen die elektronische Gesundheitskarte einlesen (Anlage 10 § 5 BMV-Z).

In der täglichen Praxis kennt es nahezu jeder: Manche Patient:innen vergessen die Versicherungskarten und reichen sie leider nicht nach. Meist muss hier zeitaufwendig nachtelefoniert werden.
 

Was ist zu tun, wenn Versicherungsnehmende ihrer Verpflichtung nicht nachkommen?

Wird die eGK vergessen und kann die Anspruchsberechtigung auf andere Weise nicht bestätigt werden, können Zahnärztinnen und Zahnärzte eine Privatvergütung für die Behandlung verlangen. Dies gilt auch im Rahmen einer Notfallbehandlung. Generell ist zu beachten, dass im Vorfeld der Behandlung über die Kosten aufgeklärt und dies schriftlich vereinbart werden muss. Reicht die Patientin oder der Patient allerdings innerhalb einer Frist von zehn Tagen die eGK oder einen anderen Versicherungsnachweis nach, ist die private Rechnung zu stornieren und eine Abrechnung über die gesetzliche Krankenkasse vorzunehmen. Diese Thematik ist im Bundesmantelvertrag verankert:
 

§ 8 Abs. 7 Satz 2 und 3 BMV-Z:

"Im Übrigen darf der Vertragszahnarzt von einem Versicherten eine Vergütung nur fordern, solange der Versicherte die gültige elektronische Gesundheitskarte (eGK) nicht vorlegt oder die Anspruchsberechtigung nicht auf andere Weise nachweist oder wenn und soweit der Versicherte ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden. Verlangt der Versicherte eine Behandlung auf eigene Kosten, soll hierüber vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Vertragszahnarzt und dem Versicherten getroffen werden; darin soll sich der Vertragszahnarzt den Wunsch des Versicherten, die Behandlung auf eigene Kosten durchführen zu lassen, bestätigen lassen." 

§ 18 Abs 2. BMV-Z:

"Solange der Versicherte die eGK nicht vorlegt oder die Anspruchsberechtigung auf andere Weise nicht nachweist, darf der Vertragszahnarzt eine Privatvergütung für die Behandlung verlangen. Wird die eGK oder die Anspruchsberechtigung innerhalb einer Frist von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme vorgelegt, so muss die entrichtete Vergütung zurückgezahlt werden."

Wenn die Patientin oder der Patient den Versicherungsnachweis nach Ablauf der zehn Tage, aber innerhalb des Quartals vorlegt, ist es der Zahnärztin bzw. dem Zahnarzt überlassen, ob die Privatrechnung storniert und die Abrechnung über die gesetzliche Krankenkasse vorgenommen wird. Der Bundesmantelvertrag regelt lediglich, dass bei Vorlage eines Versicherungsnachweises innerhalb der zehn Tage eine Rückvergütung erfolgen muss. Jedoch vertreten einzelne KZVen die Auffassung, dass wenn der Nachweis im laufenden Quartal (egal zu welchem Zeitpunkt) vorgelegt wird, eine Abrechnung über die gesetzliche Krankenkasse vorzunehmen ist. Tritt ein solcher Fall in der Praxis ein, wird empfohlen, die zuständige KZV zu befragen.

Kann im Falle einer Notfallbehandlung von Versicherten keine gültige eGK oder kein Anspruchsnachweis vorgelegt werden, finden auch hier die Regelungen nach § 18 Abs. 2 BMV-Z entsprechende Anwendung.